Ein Beitrag von Dr. Steffen Fliegel im "Fallbuch der klinischen Psychologie"

Eßstörungen / Bulimie

Was ist eine Eßstörung bzw. Bulimie?

Essen hat in unserer Gesellschaft eine hohe Bedeutung. Essen ist notwendig zum Überleben. In Gesellschaften, in denen Nahrungsmittelknappheit herrscht, treten Essstörungen wie Bulimie oder Magersucht kaum auf. Schon Kleinkinder lernen, dass Essen mit Geborgenheit und Zärtlichkeit verbunden ist. Somit wird Essen für viele Menschen zum Inbegriff von Genuss. Weiterhin übernimmt das Essen eine soziale Funktion. Beim Essen trifft die Familie zusammen, treffen sich Freunde, werden Geschäfte abgeschlossen.

Eßstörungen sind in den westlichen Industrieländern zunehmend zu einem psychosozialen Problem geworden. Obwohl hauptsächlichen Frauen betroffen sind, scheint sich auch die Anzahl der betroffenen Männern zu vergrößern.

Eßstörungen können grob in drei Kategorien unterteilt werden: Anorexie nervosa (Magersucht), Bulimia nervosa (Eß-Brechsucht) und Adipositas (Übergewicht).

Auffälliges Merkmal von Menschen mit einer Anorexia nervosa ist ein gravierender Gewichtsverlust, der bis zur lebensbedrohlichen Unterernährung führen kann. Die Gewichtsabnahme wird überwiegend durch eine strikte Reduktion der Kalorienaufnahme oder durch ständige körperliche Bewegung (besonders übertriebener Sport) erreicht. Etwa 50% der Betroffenen von Anorexie entwickeln bulimische Symptome (künstlich beigeführtes Erbrechen). Die Betroffenen nehmen ihren Körper verzehrt war und bezeichnen sich selbst trotz ihres abgemagerten Zustandes als zu dick. Hungergefühle werden in der Regel nicht wahrgenommen oder geleugnet.

Betroffene mit Bulimia nervosa sind in der Regel normalgewichtig. Hauptmerkmal der Störung ist das wiederholte Auftreten von Essanfällen, bei denen oft große Nahrungsmengen in kurzer Zeit konsumiert werden. Auffallend ist die übertriebene Bedeutung von Figur und Gewicht für das Selbstwertgefühl der Betroffenen. Zur Gewichtskontrolle werden Maßnahmen wie selbst beigeführtes Erbrechen, Abführmittel und häufiges Diäthalten eingesetzt. Dadurch kann es trotz Normalgewicht zu körperlichen Mangelerscheinungen kommen. Die Übergänge zwischen Anorexie und Bulimie können fließend sein, da auch bei Magersüchtigen in vielen Fällen Heißhungeranfälle auftreten und Betroffene von Bulimie im Verlauf der Störung Phasen mit starkem Untergewicht zeigen können.

Essstörungen entwickeln sich aus einen Wechselwirkung zwischen gesellschaftlicher, familiärer und individueller Faktoren. In den letzten Jahren scheinen sich zwei dieser Faktoren entgegengesetzt entwickelt zu haben: Während sich das tatsächliche Körpergewicht im Vergleich der Körpergröße in der Bevölkerung nach oben bewegt hat, hat sich die Norm für Schönheit deutlich nach unten entwickelt. Wunschbild und Wirklichkeit klaffen auseinander. Bei immer größer werdendem Nahrungsangebot wird mehr Wert auf eine schlanke Figur gelegt.

Das Problem

Für viele Menschen bedeutet Essen aber ein Problem, und Probleme mit dem Essen können sich in vielfältiger Art und Weise äußern. Insgesamt haben in den letzen 10 bis 15 Jahren die Essstörungen zugenommen. Oft werden die Grundlagen für eine Essstörung im Familienleben gelegt. Die sich entwickelnde Essstörung ist häufig zu verstehen als der Versuch, innere Spannungen und Ängste abzubauen.

Man unterscheidet im wesentlichen drei Essstörungen: Die Adipositas oder Fettsucht als psychische Störung entwickelt sich und besteht häufig dann, wenn in belastenden Situationen mit übermäßigem Essen reagiert wird, also aus Frust gegessen wird. Das übermäßige Essen verselbstständigt sich und wird zur generellen ”Lösung” von Problemen.

Menschen, die unter Magersucht oder Anorexia nervosa leiden, haben große Angst davor, zu dick zu werden oder zu sein. Sie ekeln sich vor der Nahrung, versuchen das Essen zu vermeiden bzw. immer weiter abzunehmen und weigern sich, das Minimum des für das Alter normale Köpergewicht zu halten. Eng hiermit verwandt ist die Bulimie, auch benannt als ”unbändiger Hunger” oder Ess-Brech-Sucht, ist erst seit ca. 15 Jahren bekannter geworden. Schätzungsweise 3% der Frauen und Mädchen zwischen 15 und 35 Jahren leiden an Bulimie, das heißt: es gibt ungefähr 3 Millionen Betroffene in der BRD, wobei dies auf Grund der häufigen Geheimhaltung der Erkrankung nur eine Schätzung darstellt. Denn: Anders als bei der Magersucht, die ab einem gewissen Stadium offensichtlich ist, können Bulimikerinnen ihre Krankheit oft über Jahre geheim halten. Frauen sind von Bulimie viel häufiger betroffen als Männer. Untersuchungen der letzten Jahre zeigen jedoch, dass auch bei Jungen und jungen Männern zwischen 10 und 25 Jahren diese Form der Essstörungen vermehrt auftritt.

Dass vor allem junge Menschen von Essstörungen betroffen sind, liegt in der dann beginnenden Auseinandersetzung mit ihrem Körper und ihrer Persönlichkeit. Die Frage ”wer bin ich” und ”wie bin ich eigentlich” spielt eine große Rolle. Durch vielfältige körperliche und psychische Veränderungen verunsichert suchen sie nach Maßstäben, was richtig und gut für sie ist. Junge Menschen sind darüber hinaus vielfältig mit einem Schönheitsideal der Schlankheit konfrontiert. Kaum eine Zeitschrift, die nicht die neue erfolgversprechende Diät anpreist. Schlankheit wird in der Gesellschaft gleichgesetzt mit Jugend, Gesundheit und Erfolg. Vor allem Frauen sind in der Gesellschaft mit widersprüchlichen Erwartungen an ihre äußere Erscheinung konfrontiert. So sollen sie extrem schlank, aber auch athletisch und muskulös sowie sexy (mit entsprechenden weiblichen Rundungen) zugleich sein. Zudem ist für Mädchen das Fasten und das Streben nach einem schlanken Körper eine Möglichkeit, sich von einer traditionellen Mutterrolle zu distanzieren.

Was zu dick ist, lässt sich jedoch nicht eindeutig sagen. Mediziner haben davon Abstand genommen, kg-Werte als Normalgewicht auszugeben. Vielmehr wird heute der sogenannte Body Maß Index (BMI) herangezogen. Er errechnet sich folgendermaßen: Gewicht in kg geteilt durch Größe in Metern zum Quadrat, erst ab einem Wert von 25 sprechen Ärzte von leichtem Übergewicht.

Untersuchungen haben gezeigt, dass in 80% der Fälle die Bulimie mit einer Diät beginnt, und zwar im Alter zwischen 15 und 30 Jahren.

Die Diagnosekriterien einer Bulimie sind:

1. Wiederholte Episoden von Fressanfällen (durchschnittlich mindestens zwei Fressattacken oder Gegenmaßnahmen pro Woche über mindestens drei Monate),

- wobei innerhalb einer bestimmten Zeitspanne deutlich mehr Nahrung aufgenommen wird als das, was die meisten Menschen unter ähnlichen Umständen zu sich nehmen würden und

- es besteht gleichzeitig das Gefühl, das Essverhalten während des Fressanfalls nicht kontrollieren zu können.

2. Wiederholte unangemessene Gegenmaßnahmen zur Verhinderung einer Gewichtszunahme, z.B. absichtliches Erbrechen, Abführmittelmissbrauch, strenge Diäten oder Fasten, übermäßige körperliche Betätigung.

3. Die Selbstwerteinschätzung ist übermäßig beeinflusst und abhängig von Körpergewicht und Körperform.

Bulimie ist gekennzeichnet durch ständige Unzufriedenheit mit der eigenen Figur und der Angst vor Gewichtszunahme. Nach Zeiten der Diäten, des Fastens, des gezügelten Essens, die einen körperlichen und psychischen Mangelzustand bewirken, kommt es zu regelrechten Fressanfällen, die zumeist im Verborgenen ablaufen. Die Betroffenen kaufen große Mengen von Nahrungsmitteln ein, ohne auf den Geschmack zu achten. Im eigenen Zimmer oder in der eigenen Küche werden dann große Mengen Lebensmittel in kurzer Zeit verschlungen, wobei die Betroffenen zwischen 3.000 und 10.000 Kalorien pro Tag zu sich nehmen, in Extremfällen bis 30.000 kcal.. Im Anschluss hieran erleben die Betroffenen Scham, psychische Anspannung und Frustration darüber, den selbstauferlegten, strengen Diätplan durchbrochen zu haben und reagieren mit Erbrechen, der Einnahme von Abführmitteln, Medikamenten zur Entwässerung und erneutem Fasten u.U. unter Zuhilfenahme von Appetitzüglern. Vor allem das Erbrechen bringt den Betroffenen kurzzeitige Erleichterung. Mit dem erneuten Fasten beginnt jedoch der Kreislauf erneut.

Die Phasen des Essens sind für die Betroffenen die einzig ruhigen ”Momente”, ansonsten kreisen die Gedanken ständig ums Essen: ”Wann esse ich? Wann kaufe ich ein? Was kaufe ich ein? Habe ich genug im Hause? Wann bin ich alleine? Reicht mein Geld?”

Bulimie ist eine Sucht, die sich oft schleichend entwickelt, und die Betroffenen haben zunächst keine Idee, wohin ihr Bestreben, makellos schlank zu sein, führen kann. Ist die Bulimie da, wird sie in der Regel verheimlicht, da sich die Betroffenen schämen, aber auch Angst haben, jemand könnte sie in ihrer Sucht stören oder am Kümmern rund um das Essen bzw. Erbrechen hindern. So merken Außenstehende oft nichts von der Sucht, da die Betroffenen häufig kein oder nur geringes Übergewicht haben.

Bleibt die Bulimie lange Zeit unbehandelt, kann es zu schweren körperlichen oder psychischen Folgekrankheiten kommen, daher ist Verharmlosung nicht angesagt. Körperliche Folgen können sein: Schwellung der Speicheldrüsen, Zahnschmelzschädigungen, Karies, Verletzung der Speiseröhre und Magenwand, Magen-Darm-Störungen, Haarausfall, trockene Haut, Müdigkeit, Kopfschmerzen, niedriger Blutdruck, Ödeme, Menstruationsstörungen, Stoffwechselstörungen, Herz-Rhythmusstörungen. Zu den psychischen Störungen gehören Stimmungstiefs und Depressionen, Schuldgefühle, Unsicherheit und Unausgeglichenheit, Rückzug und soziale Isolation, Nachlassen des sexuellen Interesses, Konzentrationstörungen, Reizbarkeit und Wutausbrüche, Angst, Selbstwertprobleme, Selbstmordgedanken. Da gerade häufig junge Menschen betroffen sind, die in der Regel über wenig Geld verfügen, können die Einkäufe für die Heißhungeranfälle sowie das Erstehen der Medikamente (Appetitizügler, Abführmittel, Entwässerungsmittel) zu starken finanziellen Problemen aber auch zu Ladendiebstählen führen.

Zum Abschluss der Beschreibung der Bulimie noch einmal der häufige Kreislauf: Zunächst sind da Konflikte, Passivität, Minderwertigkeitsgefühle, Selbstunzufriedenheit und Unzufriedenheit mit dem Äußeren bis hin zum Schlankheitswahn. Diäten und Gewichtskontrolle setzen ein und werden gefolgt von zunehmend gestörtem Essverhalten sowie fehlender Wahrnehmung von Hunger und Sättigung. Scham- und Schuldgefühle wechseln ab mit der Gier und unbändigem Essen. Aus Angst vor dem Dickwerden wird erbrochen, gefastet, abgeführt. Unzufriedenheit und andere Probleme geraten wieder in den Vordergrund, der Kreislauf setzt sich fort. Allerdings verselbstständigen sich auch die fortwährenden Essrituale mit In-sich-Hineinstopfen und Erbrechen....

Als mögliche Ursachen bzw. Hintergründe von Bulimie sind zu nennen: Häufiges Diätverhalten, gesellschaftliches Schlankheitsideal, einschneidende persönliche Erfahrungen, ungelöste Konflikte, familiäre Bedingungen, besondere Bedeutung der Themen ”Essen” und ”Gewicht” in der Herkunftsfamilie, persönliche einschneidende Erfahrungen (wie der Tod eines geliebten Menschen, der erste Liebeskummer, Trennung vom Partner etc.) können unter bestimmten Voraussetzungen zum Auslöser für einen Bulimie werden.

Nicht jede Diät also führt unweigerlich in die Bulimie, nicht nach jedem Fasten wird das Hungern zur Sucht. Es müssen hierfür noch andere Faktoren in der persönlichen und familiären Entwicklungsgeschichte hinzukommen, die wiederum von den beschriebenen gesellschaftlichen Normen, Werten und Idealen gespeist werden.

Viele BulimikerInnen sind nach äußeren Maßstäben eher schlank, halten sich selber jedoch für zu dick. In der negativen, gestörten Wahrnehmung des eigenen Körpers zeigt sich ein mangelndes Selbstbewusstsein. Ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle erzeugen vielfältige Ängste und Stress in vielen Situationen. Die negativen Emotionen und die psychische Anspannung wird irgendwann unerträglich und die Essanfälle stellen ein Ventil dar. Sie sind als Versuch anzusehen, Ängste, depressive Verstimmungen, Stress und Spannung zu verarbeiten. Da für viele Menschen Nahrungsaufnahme zunächst positiv besetzt ist und Geborgenheit verspricht, erscheint Essen als (kurzfristige) Lösung. Nach der Nahrungsaufnahme jedoch treten Schuldgefühle und mangelndes Selbstwertgefühl verstärkt auf, die innere Leere vergrößert sich ebenso wie die eigene wahrgenommene Hilflosigkeit. Zum Teil besteht aufgrund dieses Teufelskreises akute Suizidgefahr oder die Tendenz zu selbstverletzendem Verhalten.

Auch die Familienstruktur kann eine Bedeutung in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Bulimie haben. Dieser Bereich ist noch wenig erforscht, es wird aber Folgendes häufiger beobachtet: Familien, aus denen bulimische PatientInnen stammen, sind häufig relativ wohlhabend, die Eltern sind in der Regel überdurchschnittlich gebildet und achten auf ihre äußere Erscheinung. Unbewusst eifern Kinder dem perfekten Vorbild ihrer Eltern nach. Sie sind häufig erfolgreich in Schule und Beruf und stellen immer noch höhere Anforderungen an sich, auch in Bezug auf ihre äußere Erscheinung. Anerkennung wird dabei in der Regel von außen gesucht, das eigene persönliche Gefühl, mit sich zufrieden zu sein, tritt nicht ein, wurde in der Vergangenheit aber auch in der Regel nicht als wichtiger Maßstab kennengelernt. Familien, aus denen BulimikerInnen stammen, wirken nach außen oft harmonisch. Im Familienleben werden Konflikte und Gefühle oft nicht offen ausgedrückt. Das Kind lernt häufig nicht, seine eigenen Bedürfnisse zu erkennen und einzufordern. Kinder haben häufig auch nicht gelernt, Konflikt auszutragen und auszuhalten, ebenso wie auf negative Emotionen reagieren sie später hierauf mit Essen, da Essen in der Regel eine positive Bedeutung hat. Dabei greifen sie in der Regel auf Essensmuster der Kindheit, die in der Herkunftsfamilie angelegt werden, zurück.

Diese Informationen sollen keine Schuldzuweisungen beinhalten, sondern auch Anhaltspunkte für die Veränderungen und Problemlösungen anbieten.

Lösungen

Das Problem kann bewältigt werden, aber gerade bei langandauernder Krankheit ist die Unterstützung von Selbsthilfegruppen oder in der Regel professionelle Hilfe durch Psychotherapie notwendig. Die nachfolgend genannten Hilfen und Unterstützungen entstammen dem therapeutischen Kontext, lassen sich aber gut auf die Selbsthilfe übertragen. Ca. 20% können sich mit Unterstützung eines Freundes/einer Freundin und eines guten Selbsthilfebuches von der Sucht befreien, für die anderen gibt es Selbsthilfegruppen, ambulante Einzel- bzw. Familientherapie sowie stationäre Behandlung in Spezialkliniken. Verhaltenstherapie und Familientherapie bieten gute Ansätze, aber auch andere Therapieformen können hilfreich sein.

Viele Betroffene haben ihr Problem jahrelang verheimlicht. Ein erster Schritt zur Veränderung ist das Eingeständnis, an einer Essstörung zu leiden, auch wenn noch kein innerer Wunsch nach Veränderung besteht. Wichtig ist auch das Bewusstsein, dass es viele andere Betroffene aber auch gute therapeutische Hilfe gibt.

Die nachfolgenden Hilfen beziehen sich vor allem auf die Veränderung der Nahrungsaufnahme. Der Teufelskreis Essen-Erbrechen-Schlechte Gefühle-Stress-Essen... hat sich oft verselbstständigt und ist als ein wichtiger Ansatzpunkt für Veränderungen anzusehen. Natürlich ist es notwendig, parallel positive Lebenserfahrungen zu ermöglichen, die dann gemeinsam mit den guten Erfolgsgefühlen bei der Veränderung des Frustkreislaufs eine gute Voraussetzung schaffen können, die Bulimie zu besiegen.

Das Essen sollte zuerst von den gefühlsmäßigen Auslösern getrennt werden, also nicht z.B. aus Gier oder Frust zu essen. Die Betroffenen haben sich oft über Jahre hinweg in dem o.a. Teufelskreis zwischen Fasten – Essanfall - Erbrechen – Fasten usw. bewegt, so dass sie verlernt haben, ”normal” zu essen. Die eigenen Körpersignale werden nicht mehr wahrgenommen oder nicht richtig gedeutet. Hier ist Umlernen wichtig.

Mit dem eigenen Körper sollte Freundschaft geschlossen werden. Das persönliche Gewicht wird bei normalem Essen und Bewegen in der Regel gehalten, entspricht aber bei weitem nicht immer den Idealvorstellungen, die man hat. Viele essgestörte Menschen wiegen sich oft mehrmals täglich, um zu kontrollieren, ob sie ab- und bloß nicht zugenommen haben. Die Waage behindert sie auf dem Weg, ein normales Essverhalten zu entwickeln, das nicht dem Diktat der Kilos und der Diäten unterworfen ist. Es ist also anzuraten, die Waage zumindest für einige Zeit aus dem Haushalt zu verbannen.

Um das eigene Essverhalten zu verändern, sollte man es erst einmal genau kennen lernen. Hilfreich hierfür sind sogenannte Ess- oder Ernährungsprotokolle. In diesen wird eingetragen, wann, wo, mit wem, in welcher Zeit (Dauer), zu welchem Tageszeitpunkt, in welcher Situation, was und wie viel man zu sich nimmt, was man dabei denkt und fühlt. Außerdem wird festgehalten, wann und wie viel erbrochen wird. Ziel dieser genauen Selbstbeobachtung ist es, Ansatzpunkte für Veränderungen zu finden. Diese können sein: regelmäßig essen, Essensrhythmen einhalten, Pausen zwischen den Mahlzeiten festlegen, aber nicht zu lang machen.

Die Ziele für die Veränderung sollten jedoch überschaubar und erreichbar sein. Lieber immer kleine Ziele setzen und diese auch erreichen können (z. B. viermal am Tag essen, wobei jede Mahlzeit zwanzig Minuten dauern kann), als ein überdimensioniertes Ziel im Auge haben, das gar nicht erreicht werden kann.

Zu Beginn der Veränderung ist es für Betroffene schwierig, die Essanfälle zu besiegen. Es ist wichtig, nicht zu hohe Erwartungen an sich zu stellen. Es macht daher Sinn, am Anfang zu versuchen, das Erbrechen soweit wie möglich hinaus zu schieben. Ein einzelner Fress-Brech-Anfall ist kein Unglück und schadet auch nicht, kann meist auch nicht von Anfang an vermieden werden. Schon die Protokollierung hilft, in Verbindung mit anderen Veränderungen, den suchtartigen Anfall gelassener zu sehen und ihm dadurch auch seine massive Problematik zu nehmen. Eine Reduzierung ist dadurch oft schon möglich.

Essanfällen kann man begegnen, in dem man

- sich eine Liste mit Alternativverhalten macht, z.B. Entspannung, Musik, Freundin anruft

- ihn bewusst erlebt und genau beobachtet, was man tut, fühlt, wie der Körper reagiert.

- nach dem Erbrechen sich nicht bestraft, keinesfalls mit Nahrungsentzug, was den Teufelskreis wieder in Gang bringen würde.

Das Aufkommen unangenehmer Gefühle wie Angst, Ärger, Niedergeschlagenheit und so weiter, die oft einem Essanfall vorausgehen, sollte so früh wie möglich unterbrochen werden. Gedanken, die herunterziehen und die unangenehmen Gefühle bekräftigen (z. B. ”Niemand ist mehr an mir interessiert”) können unterbrochen werden und gegen andere mutmachende Gedanken ausgetauscht werden (z. B. ”Ich bin auf dem Weg der Veränderung, und auf diesem Wege werde ich auch wieder mehr Kontakt zu anderen Menschen aufnehmen können)”.

Für die psychischen und psychosozialen Probleme (in der Partnerschaft, im Beruf, im familiären Alltag, im sozialen Bereich, in Bezug auf Ängste, Depressionen und so weiter), die die Bulimie verursachen, unterstützen und aufrechterhalten, kann an dieser Stelle leider keine weitere konkrete Hilfe angeboten werden. Hier sei auf die u.a. Kontaktadressen verwiesen.

Bulimie ist oft nicht die Erkrankung eines Einzelnen, sondern oft der Beziehung oder der Familie. Oftmals sind Angehörige stark betroffen, daher für sie einige Hinweise zur Hilfe: Auch wenn es schwer fällt: keine Kontrolle, kein Ausspionieren oder Ausfragen, keine Schuldzuweisung und keinen Zeitdruck ausüben.

Stattdessen: Unterstützung anbieten; die Problematik ansprechen; eigene Gefühle ausdrücken; auch über andere Probleme reden, die nichts mit Essen zu tun haben; Zeit lassen, gesund zu werden; Familienabende einführen; konstruktive Konsequenz zeigen; normale Lebensmittelvorräte haben und aufteilen.

Kurz gefasste Tipps für Rückfälle: Zeit zum Nachdenken suchen; Lösungen überprüfen, ggf. verändern; Hauptmahlzeiten festlegen und einhalten; oft in Gesellschaft aufhalten; Nahrungsmittelvorrat beschränken; Tagesaktivitäten planen; verführerische Momente finden und Alternativen planen; das Wiegen beschränken, höchstens 2x die Woche; Grübeleien über Essen und Gewicht beenden, Alternativen suchen; Ängste und Bedrückungen suchen und damit auseinandersetzen, nicht durch Essen ”lösen”; mit Angehörigen und Freunden über die Probleme reden; sich anderen anvertrauen und ruhig beobachten lassen, nicht ins Geheimnisvolle verfallen; nicht zu grosse sondern überschaubare Ziele setzen; den Rückfall nicht als Katastrophe sehen sondern als Hinweis, dass noch nicht alles erledigt und bewältigt ist; Rückfälle sind Chancen...


Regenbogenwald e.V.

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